Leukämische Erkrankungen | |
Weiterführendes Informationsangebot bezüglich leukämischer Erkrankungen wie auch zu Behandlungsmöglichkeiten und Therapien. |
Information available on leukemic diseases |
The acute leukemias are clonal malignant disease of the blood -forming bone marrow. At the initial onset of disease is the degeneration of a precursor cell of blood formation , which can not ripen more and more uncontrollably . When healthy , these progenitor cells (= cells ) capable of all kinds of healthy , mature blood cells of training and submit to the circulating blood . Red blood cells that contribute to oxygen transport:
In acute leukemia is usually a precursor cell degenerate to that white blood cells thatthe formation of bacteria - feeding blood cells (granulocytes , monocytes ) areresponsible . Less often it is a precursor cell of our immune cells ( T - and B - lymphocytes). By unrestrained proliferation of the degenerate , immature ( = leukemic ) cells in the bone marrow to normal blood formation is suppressed andrepressed . By the displacement of normal hematopoiesis the vital supply falls graduallyto blood cells , which manifests itself in low blood levels : is due to inadequate formationof red blood cells are increasing anemia ( anemia) a ; more quickly it comes to the lackof normal bacteria - eating cells ( Neutropenia , agranulocytosis ), and is essential forhemostasis platelets ( thrombocytopenia). Most of the initial symptoms of acuteleukemias derive from this lack of blood supply from the bone marrow ( see symptoms) .
By microscopic examination of blood count and bone marrow two major groups are:
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Erstbehandlung der akuten myeloischen Leukämien (AML)Eine Erstbehandlung mit kurativer Intention stellt an den Patienten wie seine Familie hohe Ansprüche. Neben diagnostischen Interventionen (Knochenmarkpunktion,
Einlage zentraler Venenkatheter, gelegentlich auch Punktion anderer Organe, selten Magen-Darm- oder Lungenspiegelung
etc). stehen dem Patienten die Nebenwirkungen der intensiven Chemotherapien bevor (Verschlechterung des
Allgemeinzustandes, Uebelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Schleimhautentzündungen, Haarausfall). Induktionstherapie Die Behandlung beginnt mit der Induktionstherapie. Darunter versteht man die intensive chemotherapeutische
Erstbehandlung bis zum Verschwinden der Leukämiezellen aus dem Blut und Knochenmark. In den meisten Fällen wird dazu
eine Kombination von 2 seit vielen Jahren bewährten Chemotherapeutika gewählt (3 Tage Daunorubicin oder Idarubicin, 7
Tage Ara-C). Diese Medikamente müssen zwingend über einen zentralen Venenkatheter verabreicht werden. Beim übrigen Drittel hat die leukämische Infiltration des Knochenmarkes nach dem ersten Behandlungszyklus nicht oder nur geringfügig abgenommen, sodass ein zweiter Behandlungszyklus rasch, d.h. zwei bis drei Wochen nach Beginn des ersten Zyklus angeschlossen werden muss. Ob dazu dieselbe Medikamenten-Kombination oder andere, sogenannt „nicht-kreuzresistente“ Kombinationen verabreicht werden, macht keinen gesicherten Unterschied bezüglich Prognose. Patienten, die rasch einen zweiten Zyklus benötigen, sind hingegen generell (wegen der langdauernden Phase ohne normale Blutbildung) vermehrt gefährdet für schwere Infektionskomplikationen, insbesondere auch Pilzinfektionen. Insgesamt erreichen 70-85% der Patienten durch die Induktionstherapie einen Leukämie-freien Zustand (= Remission). Diese bedürfen für die Aufrechterhaltung der Remission jedoch weiteren Therapien (siehe Postremissionstherapie). Die übrigen Patienten, die auf die ersten 2-3 Behandlungszyklen nicht leukämiefrei werden, haben eine sehr ungünstige Prognose. |
Postremissionstherapie Unter Postremissionstherapie versteht man die weitere Chemotherapie nach Erreichen einer Remission, dh. nachdem mit konventionellen Methoden keine verbleibenden Leukämie-Zellen mehr nachweisbar sind. Patienten, welche durch die Induktionstherapie leukämiefrei geworden sind, weisen jedoch oft einen mit herkömmlichen Untersuchungsmethoden nicht mehr fassbaren Restanteil von 109 bis 1010 Leukämie-Zellen auf (sog. minimal residual disease), die das Auftreten von Leukämie-Rückfällen innerhalb weniger Monate gut erklären. Der Nutzen einer Postremissionstherapie für die Verlängerung der Remissions- und Ueberlebenszeit gilt als gesichert. Es wurden dazu bisher drei verschiedene Behandlungskonzepte angewandt: 1. Erstens Erhaltungstherapie (= eine im Vergleich zur Induktionsbehandlung deutlich weniger starke, ambulant verabreichbare Behandlungie mit Chemotherapie von bis zu drei Jahren Dauer); 2. Zweitens Konsolidationstherapie ( = weitere 1-3 Chemotherapie-Zyklen von vergleichbarer Stärke wie die Induktionsbehandlung, wozu jedes Mal eine erneute Spitalisation nötig ist); 3. Drittens Intensivierung (d.h. Chemotherapien mit deutlich höheren Dosen oder Ganzkörperbestrahlung gefolgt von Knochenmark- oder Stammzell-Transplantation). |
Konsolidationstherapie Die ausschliessliche Anwendung einer Erhaltenstherapie (ohne jede Konsolidation) wird heute bei der AML kaum mehr
angewandt. Die Konsolidation stellt seit Jahren die Regel dar. Sie basiert auf dem Konzept einer schrittweisen
Reduktion der noch verbleibenden, „unsichtbaren“ Leukämie-Zellen durch mehrere, aufeinanderfolgende
Chemotherapie-Zyklen unter Nutzung der rascheren Erholung der normalen Blutbildung zwischen den einzelnen Zyklen. Auf diesem Hinteregrund wundert es nicht, dass mit der Intensivierung neue Wege zur Prognoseverbesserung gesucht wurden. Das Konszept der Dosiserhöhung als Mittel zur weiteren Reduktion der „unsichtbaren“ Leukämie-Zellen wurde dabei begründet durch die Beobachtung, dass zwischen Dosiserhöhung und Wirkungsverbesserung ein positiver Zusammenhang besteht. Diese sog. „Dosis-Wirkungs-Korrelation“ trifft insbesondere für das Medikament Ara-C zu. Mehrere Studien zeigen, dass Intensivierungen mit hochdosiertem Ara-C (auf das rund 10-fache der Induktionszyklen ) eine Verlängerung der mittleren Remissionszeit auf > 24 Monate und ein krankheitsfreies Ueberleben bei 5 Jahren von 35-50% ergeben. Allerdings haben diese Dosiserhöhungen auch eine höhere Komplikationsrate zur Folge, insbesondere bei Patienten höheren Alters. Deshalb sind mit steigendem Alter des Patienten (das mittlere Alter der AML-Patienten liegt bei 55 Jahren !) Dosisanpassungen in Betracht zu ziehen, die vornehmlich in der Phase der Intensivierung angebracht sind. Jenseits einer (biologischen) Altersgrenze von 65-70 Jahren wird der Nutzen intensiver Chemotherapien fragwürdiger, da mit steigendem Alter ein immer grösserer Teil der Patienten an den Folgen der Induktions- oder Konsolidationstherapie (namentlich an der Unterdrückung der normalen Blutbildung) erliegen. Eine Ausnahme von dieser Gesetzmässigkeit stellt die „Promyelozyten-Leukämie“ dar, eine seltene Sonderform der AML. Grund dafür bildet die Entdeckung, dass die leukämischen „Promyelozyten“ durch einen Abkömmling des Vitamins A zur Ausreifung gebracht werden können, wodurch ein Grossteil der Komplikationen der Induktions- und Konsolidationstherapien verrmieden werden kann. Nicht nur werden dadurch (und weitgehend altersunabhängig) in über 80-90% Remissionen erreicht, es werden zusätzlich die Remissionsdauer und die Ueberlebenszeit signifikant verbessert. Allerdings muss solche Vitamin-A-Behandlung in jedem Fall auch durch Chemotherapie-Zyklen ergänzt werden, um diese Resultate zu erreichen. |
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Stellung der Knochenmark- oder Stammzell-TransplantatiomAls Postremissionstherapie hat die Knochenmark- oder Stammzelltransplantation zweifellos das höchste kurative Potential. Ihr Nachteil liegt darin, dass sie durch eine höhere Rate schwerer Frühkomplikationen belastet ist. Bei allogenen Transplantationen (Spender ist ein Geschwister oder ein genügend gut übereinstimmender Freiwilliger) liegen die letalen Frühkomplikationen im Bereich von 20%, bei freiwilligen Fremdspendern gar noch höher.
Das Risiko tödlicher
Frühkomplikationen nimmt mit steigendem Alter stetig zu, weshalb die Indikation zur allogenen Transplantation bei über
40-50-Jährigen mit grosser Vorsicht gestellt wird. Bei jüngeren Patienten mit AML oder ALL mit prognostisch sehr
ungünstiger Chromosomen-Störung ist die Vorname der Transplantation nach Abschluss der Induktionsbehandlung als die
längerfristig bestmögliche Intensivierungstherapie weitgehend anerkannt. Kommt es nach rein konventionellen
Therapien zu einem Krankheitsrückfall, so ist die Transplantation beim Erwachsenen die einzige kurative
Behandlungsmöglichkeit, wenn auch die Heilungschancen deutlich geringer sind (25-30%, verglichen mit 50-70% in
erster Remission). Da nur 30% der Leukämie-Patienten über einen genügend übereinstimmenden (HLA-identischen) Familienspender verfügen, musste für den Grossteil der Patienten andere Intensivierungstherapien entwickelt werden. In verschiedenen Studien wurde gezeigt, dass statt der Stammzellen eines anderen Menschen auch Patienten-eigene Stammzellen für den Wiederaufbau der Blutbildung nach intensivierten Behandlungen in Frage kommen können (sog. Autologe Stammzell-Transplantation). Da diese Art der Transplantation eine deutlich geringere Frühmortalität aufweist als die allogene Form, sind die Chancen eines leukämiefreien Zustandes während den ersten Jahren nicht verschieden von denjenigen nach allogener Transplantation. Weil die autologe Transplantation nicht auf einen übereinstimmenden Spender angewiesen ist und auch in höherem Alter erfolgreich angewandt werden kann, hat diese Form der Intensivierungstherpaie eine zunehmende Verbreitung gefunden. Langfristige Vergleichsstudien fehlen allerdings noch. |